Una piedra por pulir: así es el cuerpo, un mundo imperfecto y complejo que los cirujanos desarman. Los retos de su labor se presentaron del 14 al 17 de noviembre en Trascendiendo Fronteras en Cirugía, el congreso más importante de medicina que se realiza cada año en Ecuador. El programa trajo a 15 especialistas extranjeros y convocó en Quito a alrededor de 700 personas entre estudiantes de medicina y profesionales médicos.

De ese encuentro, Vanguardia recoge dos ámbitos que muestran cómo la laparoscopia o cirugía mínimamente invasiva se convirtió en una herramienta indispensable para los cirujanos en los últimos 20 años.

Los beneficios que ofrece esta técnica garantizan su futuro: el paciente pierde menos sangre, se recupera más pronto, las infecciones se reducen y las cicatrices son casi invisibles.

Todo gracias a la manipulación de unos bisturís delgados que tienen incorporada una mini cámara de video en la punta. Las manos del ciru jano se quedan fuera. Y a cambio, la imagen del interior del cuerpo se proyecta más clara y más grande en un monitor.

La calidad de instrumental laparoscópico ha mejorado. La tecnología quirúrgica se renueva como el software de una computadora. Ahora, –cuenta Samuel Schuchleib , cirujano del Hospital ABC de México–, hay unos bisturís denominados armónicos que vibran 53 500 veces por segundo. Éstos emplean energía ultrasónica para realizar un corte y una coagulación precisos en el cuerpo.

Sin embargo, desde el punto de vista económico, también hay desventajas porque es un 10 por ciento más cara. El cirujano David Margolin, director de investigación colorectal de la Fundación Clínica Ochsner (Nueva Orleans, EE.UU.) explica que con laparoscopia, se utiliza una mayor cantidad de instrumentos desechables y el procedimiento toma más tiempo. Por eso, el costo por uso de quirófano aumenta.

Prácticamente todas las cirugías pueden hacerse por vía laparoscópica, según el médico ecuatoriano Manolo Cortez. En su práctica personal, el 90 por ciento de las intervenciones son por vía laparoscópica. Samuel Schuchleib comparte esta posición pero considera que la laparoscopia es la primera opción sólo para tratar problemas de vesícula, apéndice, colon y estómago. Pero no es la ideal para casos de emergencia.

OBESIDAD La pérdida de peso al gusto

La cirugía bariátrica o de obesidad se ha convertido en una subespecialidad quirúrgica muy demandada en la última década. Esta tendencia responde al incremento de sobrepeso en el mundo: en los países desarrollados el problema llega hasta el 50 por ciento de la población.

Sin embargo, aproximadamente sólo el 10 por ciento de esos pacientes puede ser tratado en el quirófano porque la cirugía es una solución para casos extremos: los de obesidad mórbida cuando el peso es hasta el doble de lo normal.

Los médicos han desarrollado técnicas para transformar el sistema digestivo y volver un cuerpo gordo en uno delgado. En la actualidad, tres métodos se disputan el trono: el bypass gástrico, la banda ajustable y la manga gástrica.

¿Cuál es mejor? Para Samuel Szomstein, cirujano del Instituto Bariátrico de la Clínica de Cleveland (Florida, EE.UU.), el más efectivo sigue siendo el más antiguo, el bypass. Este método tiene más de 40 años de historia por vía abierta. La primera intervención laparoscópica se hizo hace una década. Y desde entonces se puso de moda y es preferido por el 60 por ciento de los cirujanos. El bypass consiste en dividir el estómago con unas grapas. Entonces, una de las partes se une directamente con el intestino delgado sin pasar por el duodeno. Es una forma de ahorrar tiempo en la absorción de alimentos aunque, a cambio, los nutrientes no se absorben bien.

El ecuatoriano Manolo Cortez, en cambio, se arriesgó por otra técnica que apenas acaba de nacer: la manga gástrica. Este método llegó al mundo por casualidad cuando un médico estadounidense quiso dividir el tratamiento de sus pacientes en dos partes porque eran demasiado obesos para someterse a una sola operación. Antes de nada, necesitaba estabilizar su peso y para ello usó la manga. Luego vendría el bypass. Pero esa etapa nunca se puso en práctica porque esas personas ya quedaron satisfechas.

Esto sucedió hace cuatro años. Sólo el paso del tiempo podrá mostrar la efectividad de esta cirugía. Ese es el riesgo: el desconocimiento de los resultados a largo plazo como todo experimento. Cortez la empezó a utilizar hace un año en Ecuador. Hasta ahora, ha realizado 100 operaciones de este tipo en el Hospital Metropolitano de Quito. ¿Por qué correr ese riesgo? El cirujano ecuatoriano responde con firmeza: "nosotros queremos ser parte de la investigación y no estar a la expectativa de que se cumplan los rigurosos cinco años para ver qué paso con los primeras personas operadas. Estamos conscientes de que no hay estadísticas al respecto y eso se lo explicamos a nuestros pacientes".

Con esta técnica por vía laparoscópica, el estómago se convierte en un tubo alargado y queda estirado como la manga de un traje. De allí su nombre. La ventaja es que sólo se produce restricción y no una mala absorción de debe tomar suplementos vitamínicos después de operarse como sucede con el bypass.

Pero después del bypass, la técnica más usada todavía sigue siendo la banda. Este método consiste en colocar un anillo ajustable al inicio del estómago para apretarlo y crear otro estómago más pequeño. Funciona como un reloj de arena. No es radical y además es reversible. Es una opción para personas que no quieren cambiar totalmente su anatomía porque la pérdida de peso es menor (ver cuadro comparativo).

En EE.UU. –cuenta el cirujano Szomstein–, ya hay un prototipo de banda a control remoto que se empezará a usar este año. Esto significa que el anillo que va en el estómago se podrá ajustar o aflojar al gusto del paciente de acuerdo con el peso que quiera perder. Es el resurgimiento tecnológico de una técnica que ya cumplió una década de vida. Sea cual sea la opción quirúrgica, todas ofrecen una garantía: el riesgo máxi mo es del uno por ciento. Además, después de la operación con cualquiera de las técnicas, en máximo 10 días las personas podrán volver a su vida normal y a su trabajo.

No obstante, la cirugía bariátrica por sí sola no es una solución que dure toda la vida. Se necesita de un programa interdisciplinario y una dieta permanente porque el peso perdido puede recobrarse. Generalmente, la recuperación de peso es leve, de 8 a 15 kilogramos. Pero si no hay un compromiso de los pacientes, la obesidad puede regresar.

ONCOLOGÍA

La edad no es un riesgo

La cirugía sigue siendo la primera opción para combatir el cáncer, una de las principales causas de muerte en el mundo. Es el mejor método de diagnóstico y de tratamiento. Tras la extracción del tumor, se puede identificar las características y la gravedad de la enfermedad. La diferencia es que ya no es necesario hacer cirugías abiertas a todos los pacientes. Para los tumores pequeños, está la laparoscopia. Las técnicas quirúrgicas se han perfeccionado de tal suerte que el riesgo de pasar por el quirófano es mínimo.

En cáncer de páncreas, por ejemplo, pueden ser operadas hasta personas mayores de 80 años sin que la cirugía represente un mayor peligro que la enfermedad. Es la experiencia del cirujano John Cameron, jefe del departamento de cirugía de la Universidad de Johns Hopkins (Maryland, EE.UU.).

Hace 20 años, las intervenciones de páncreas tenían pocas esperanzas de vida. La mayoría de pacientes no lograba sobrevivir más de un año. Hoy, el 40 por ciento vive hasta por cinco años.

Sin embargo, la esperanza de curar el cáncer de páncreas aún es muy vaga. Sólo el 10 por ciento de pacientes estará vivo después de 10 años de la operación. En Estados Unidos, es la cuarta causa de muerte por cáncer aunque no sea el más frecuente porque generalmente se identifica cuando ya no hay remedio. En Ecuador, figura entre los 10 cánceres más importantes.

En cáncer de colon, en cambio, la cirugía sí puede ofrecer una curación si la operación se realiza en estados tempranos. No obstante, están excluidas las personas con problemas pulmonares o cardíacos y que tengan un tumor grande, obstructivo o perforado, aclara David Margolin, director de investigación colorectal de la Fundación Clínica Ochsner (Nueva Orleans, EE.UU.) Para el decano de la Facultad de Medicina de la Universidad Internacional del Ecuador, Bernardo Sandoval, todavía hay pocos médicos que hacen intervenciones quirúrgicas de cáncer por vía laparoscópica pero los pocos que hay lo hacen bien”.

Además, la cirugía no se basta por sí sola. Se complementa con quimio, radio e inmunoterapias para aumentar en algo el tiempo de vida de los pacientes. La clave es la detección temprana. Para ello, se está trabajando en el desarrollo de vacunas. En cáncer de páncreas, ya hay una aplicación. Aunque no es preventiva, se usa después de la operación para evitar que el tumor reaparezca y se disemine.

El cirujano John Cameron explica cómo las utiliza en sus tratamientos: “la materia prima se obtiene de células de cáncer pancreático de otras personas. Se las irradia para que no estén vivas y luego se utilizan como vacunas. Esto parece haber duplicado la supervivencia en mis pacientes”.

Junto a la cirugía, los otros avances se vienen con los marcadores tumorales. Estos son moléculas que se encuentran en la sangre y aumentan cuando hay algún cáncer. Sirven para detectar la gravedad de la enfermedad. Por eso, se están investigando nuevos marcadores que permitan identificar el cáncer antes de la operación.

Pero también hay casos en los cuales la laparoscopia no funciona sin importar el tamaño del tumor. La reconstrucción de las vías biliares es uno de ellos. Es un proceso complicado de hacer con una microcirugía como la laparoscopia, según el cirujano Jean Emond, jefe del servicio de trasplante hepático del Hospital Presbiteriano Columbia (Nueva York, EE.UU.). Estas vías conectan al hígado con la vesícula biliar y son indispensables para el funcionamiento del cuerpo porque por ellas circulan unas sales que sirven para la digestión de las grasas.